[별지 제5호 서식]

□ 수탁처리능력확인서 □ 폐기물수탁확인서
(1) 위 탁 자	(1) 상호 (명 칭)		(2) 사업자등록번호
(3) 성명 (대표자)		(4) 주민등록번호
(5) 주소 (사업장)	(전화 : )
(6) 위탁폐기물
폐기물종류(분류번호)	성질□상태	위탁량(톤)/년	폐기물종류(분류번호)	성질□상태	위탁량(톤)/년
격리의료폐기물(10-11-00)	고상		손상성폐기물(10-12-03)	고상
액상		생물□화학폐기물(10-12-04)	고상
조직물류폐기물(10-12-01)	고상		액상
액상		혈액오염폐기물(10-12-05)	고상
병리계폐기물(10-12-02)	고상		액상
액상		일반의료폐기물(10-13-00)	고상
(2) 수 탁 자	(7) 상호 (명 칭)	(주) 삼우그린	(8) 사업자등록번호	301-81-21737
(9) 성명 (대표자)	한 상 인	(10) 주민등록번호	-
(11) 주소 (사업장)	충북 진천군 진천읍 금암리 219-1 (전화 : 043-533-5764)
(12) 업종	폐기물수집□운반 및 처리업	(13) 기술능력	폐기물처리산업기사
(14) 폐기물 처리업 허가 관련사항
허가번호	허가일자(최종□변경일자)	허가기관
금강청(제중(의료)-39호)	2010.12.16	금강유역환경청
(3) 수 탁 자 의 처 리 능 력	(15) 방치폐기물처리이행보증	공제조합가입(O), 보증보험가입( ), 폐기물처리이행보증금 예치( )(금액 : )
수탁자의 허가 또는 신고사항
(16) 허가또는 신고업종	(17) 영업대상 폐기물	(18) 폐기물처리 (재활용)방법	(19) 폐기물중간처리 (재활용)시설	(20) 폐기물최종 처리시설	(21)수집□운반차량
종류	용량(톤/시간)	용량(m²)	매립기간	규모(톤)	수량(대)
폐기물처리업	의료폐기물	중간처리(일반소각)	소각로	2.6/hr			3.1	1
(22) 수탁자(최종처리업자)의 처리능력(단위 : 톤)
허용 보관량	현재 폐기물 보관량	1일 평균 폐기물반입량	금회폐기물 수탁(운반)량	전체 폐기물 최종처리시설	1일 폐기물 처리(운반)량
312		57.110			62.4
(23) 수탁자(최종처리업자)의 처리능력 (단위 : m²)	(25) 수탁가능여부
매립허가용량	1일평균폐기물반입량	금회폐기물수탁량	잔여매립용량
				가능
(4) 수 탁 확 인	(24) 수탁폐기물의 종류별 처리방법
폐기물 종류(분류번호)	처리방법	폐기물 처리시설	수탁(예정)량 (톤/년)	수탁(예정)방법 (톤/회, 회/년)
종류	처리능력(톤/일)
격리의료 폐기물(10-11-00)	소각	소각로	62.4		/회, 회/년
의해의료폐기물 (10-12-00)	조직물류 폐기물 (10-12-01)
병리계 폐기물 (10-12-02)
손상성 폐기물 (10-12-03)
생물□화학폐기물 (10-12-04)
혈액오염 폐기물 (10-12-05)
일반의료 폐기물 (10-13-00)
□ 「폐기물관리법」제17조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 폐기물 수탁자의 수집□운반□처리 가능여부를 위와 같이 확인합니다. □ 「폐기물관리법」제17조제3항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2에 따라 위와 같이 폐기물의 수탁(예정)사실을 확인합니다. 위탁자(배출자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인) 수탁자(처리자) : (업소명) (주) 삼 우 그 린 (대표자) 한 상 인 (서명 또는 인) 시□도지사, 유역(지방)환경청장 귀하
구비서류(폐기물 수탁처리능력확인서 제출자만 해당합니다) 1. 폐기물처리업 허가증 사본 또는 폐기물 재활용신고필증 사본 1부. 2. 법 제40조 제1항에 따른 방치폐기물 처리이행보증 서류 사본 1부.