[별지 제12호 서식] <개정 2007.12.31>

폐기물 처리(변경)계획서																처리기간
																5일
제출인	(1)상호(명 칭)								(2)사업자등록번호
	(3)성명(대표자)								(4)주 민 번 호
	(5)주소(사업장)		(전화번호: )
(6)업종			(7)주 원료명 및 사용량(톤/연)								(8)주 생산품명 및 생산량(톤/연)
(9)제조공정
발생 폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤/년)
(10)폐기물종류		(11)분류번호			(12)배출량		(13)배출 주기	(14)성질□상태		(15)운반계획				(16)처리계획
					kg/월	톤/년				운반자		운반량		처리구분	업소명	처리방법	처리량(톤/년)
격리의료폐기물		10-11-00						고상		성남 위생				위탁	(주)삼우 그린	소각
								액상
위 해 의 료 폐 기 물 (10 - 12 - 00)	조직물류 폐기물	10-12-01						고상		“				위탁	“	소각
								액상
	병리계 폐기물	10-12-02						고상		“				위탁	“	소각
								액상
	손상성 폐기물	10-12-03						고상		“				위탁	“	소각
	생물□화학 폐기물	10-12-04						고상		“				위탁	“	소각
								액상
	혈액오염 폐기물	10-12-05						고상		“				위탁	“	소각
								액상
일반의료폐기물		10-13-00						고상		“				위탁	“	소각
(16)폐기물 운반방법				□ 자 가 □ 위 탁 (업소명:성남위생공사)
「폐기물관리법」 제17조 제3항 □ 제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제4항 □ 제7항에 따라 폐기물 처리(변경)계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 : (서명 또는 인) 시□도지사, 유역(지방)환경청장 귀하
※ 구비서류 1. 폐기물 수탁확인서 2. 폐기물 처리계획 확인증명서 (폐기물처리계획을 변경하는 경우에만 제출합니다)

210mm x 297mm[일반용지 60g/m²(재활용품)]