[별지 제13호 서식]

폐 기 물 분 석 결 과 서
제출인		(1)상호 (명 칭)				(2)사업자등록번호
		(3)성명 (대표자)				(4)주민등록번호
		(5)주소 (사업장)		(전화: )
(6)폐기물의 종류 (분류번호)			(7)발생량 (kg/월)	(8)성질□ 상태	(9)처리 방법	(10)특성 및 취급시 위험성분	(11)유해물질별 함유량		(12)기타
격리의료폐기물 (10-11-00)				고상	소 각
				액상
위 해 의 료 폐 기 물 (10 - 12 - 00)	조직물류폐기물 (10-12-01)			고상	소 각
				액상
	병리계폐기물 (10-12-02)			고상	소 각
				액상
	손상성폐기물 (10-12-03)			고상	소 각
	생물□화학폐기물 (10-12-04)			고상	소 각
				액상
	혈액오염폐기물 (10-12-05)			고상	소 각
				액상
일반의료폐기물 (10-13-00)				고상	소 각
「폐기물관리법」 제19조 제1항 및 같은 법 시행규칙 제22조에 따라 폐기물분석결과서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (업소명) : (대표자명) (서명 또는 인) 시□도지사, 유역환경청장 (지방환경청장) 귀하